הסכם סודיות לאישור החברה לשימוש במסמכים רפואיים ומדיניות רישיון קאנביס

כוכבית (*) מציינת שאלה שאי אפשר לדלג עליה

שם פרטי *

שם משפחה *

אימייל

טלפון *

ת.ז. *

שם המשנע + מס' ת.ז. (במידה וקיים משנע)

התחייבות המטופל ו/או מבקש השירות:

אישור בדבר סודיות רפואית (1)
1. לצורך קבלת השירותים מחברת "מדיקוואי" או "Medicway" , המתמחה בליווי והדרכת מטופלים לקבלת רישיון לקנאביס רפואי. אני מצהיר כי הנני מודע לכך כי אתבקש לספק פרטים אישיים, לרבות מידע רפואי שלי שעשוי לכלול בין היתר מידע על מצב בריאותי כיום ואף היסטוריה רפואית שלי, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקבלתי ו/או היסטוריית ביקורי הרופא בקופת החולים ו/או בכל מוסד אחר, לרבות פרטים בדבר היסטוריית דו"ח ניפוק התרופות שלי ו/או אישורים, מרשמים, הצהרות ומסמכים נוספים בקשר למידע האישי והרפואי הנ"ל (להלן "המידע הרפואי").
2. אני מצהיר כי הנני מוסר מידע זה מרצוני האישי והחופשי, לצורך קבלת השירותים הניתנים ע"י חברת "Medicway". כמו כן לא חלה עליי חובה חוקית או אחרת למסור לכם את המידע הרפואי שלי. עוד ידוע לי כי ללא מסירת המידע הרפואי או חלקו יתכן וחברתכם לא תוכל לספק לי את השירותים אותם אני מבקש. ידוע לי כי במידה ויהא חוסר במסמכים, יתכן ולא אקבל את השירות המלא לשביעות רצוני.
3. כמו כן, אני מצהיר כי ידוע לי כי לצורך קבלת השירות, חברת "Medicway" תהיה רשאית להעביר את המידע הרפואי לגורם צד ג', ביניהם אחים ו/או אחיות מוסמכות, רופאים ובתי מרקחת הפועלים מולה בשיתוף פעולה, וכן חברת "Medicway", תהיה רשאית לעשות שימוש מלא במידע הרפואי לצורך שיפור מתן השירותים אותם היא מעניקה.
4. בהתאם לאמור לעיל, אני החתום מטה, נותן בזה רשות והסכמה מלאה לחברת "Medicway" ו/או לעובדיכם ו/או ולצוותים הרפואיים הפועלים בשיתוף פעולה עמכם או בשליחותכם לקבל ולשמור את המידע הרפואי וכן כל מסמך בקשר למידע הרפואי הנ"ל.
5. בהתאם לאמור לעיל, הנני מצהיר כי אני מאשר לשחרר עבור כל גורם מטעמכם כגון, עובדיכם ו/או כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם, להשתמש במסמכיי הרפואיים, ומוותר בזאת ויתור מוחלט וסופי על כל טענה, דרישה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק זכויות החולה ו/או כל דין אחר לעניין סודיות רפואית ו/או בכלל.
6. הנני מודע לכך כי חברת "Medicway" לא מתחייבת לי על קבלת סוג הריכוז אותו אבקש, והנני מודע לכך כי הכל נתון לשיקול דעת הרופאים בלבד ו/או מי מטעמם. הנני מצהיר כי לא אוכל לטעון שום טענה כנגד חברת "מדיקוואי" ו/או כנגד מי מטעמם, לא לגבי סוג הריכוז ו/או המינון ו/או כל טענה אחרת בשום עניין.
* במידה והנך חותמ/ת על טופס זה, הנך מצהיר/ה כי את/ה מקבל/ת זאת שאין בידינו קבלת החלטת הריכוז, ועל כן, כל מה שיתקבל ברישיון שיונפק (במידה ויונפק), יהיה מקובל ומוסכם על ידך, ללא אפשרות לטעון שום טענה.
7. חברת "מדיקוואי" לא מתחייבת על הצלחה בהנפקת רישיון חדש ו/או ביצוע חידוש הרישיון ו/או ביצוע הגדלת מינון חדש ברישיון ו/או שינוי סוג ריכוז. כמו כן, רופא מנפיק ו/או ממליץ אשר תופסק פעילותם מטעם משרד הבריאות, אינו יהווה כעילה לדרישת כלשהי כלפיי חברת "מדיקוואי" בשום אופן ובשום צורה. העבודה המשותפת מול הרופאים הינה נעשית באופן עכשווי בלבד, ואין ביכולת חברת "מדיקוואי" לשאת ו/או לקחת אחריות על אופן התנהלות הרופאים.
8. במידה והרישיון קיבל דחיה ו/או תגובה שלילית מטעם מזכירות הרופא ו/או הרופא, ו/או תתקבל הערה בגינה לא ניתן להנפיק את הרישיון, לא תהא אפשרות לקבלת החזר בגין עמלת העלאת תיק ו/או שירותים נוספים שכבר שולמו, ולא תהא אפשרות העברת בקשות כלשהן מטעם מבקש השירות בשום צורה ו/או אופן.
9. הנני מודע כי התשלום נעשה בשני שלבים, תחילה ישולם סכום סמלי הנחשב כאגרת הנפקה המיועדת להעלאת התיק למזכירות הרופא, ובשלב השני, במידה ויתקבל אישור מטעם הרופא בגין הרישיון, נבצע גביה נוספת של היתרה מהסכום המלא.
10. הנני מצהיר כי אני מודע לזמנים עד לקבלת אישור והנפקת הרישיון מרגע העלאת התיק הרפואי והמסמכים לרופא. הנני מודע כי הזמן לקבלת מידע אודות קבלת השירות, נעה בין 2-21 ימי עסקים, וגם לאחר שאקבל עדכון מחברת "מדיקוואי" בגין השירות אותו אני מבקש, הנני מודע כי יתכן ולא אקבל אישור לקבלת הרישיון ו/או השירות.
11. הנני מצהיר כי במידה ואצטרך לקבל סיוע להוצאת ו/או העלאת מסמכים רפואיים ו/או חומרים מסווגים מקופת החולים שלי ו/או מטעמי, הנני מוותר על הסודיות שלי לטובת חברת "מדיקוואי" שתוכל להתחבר למערכת הרפואית ולהוציא את המסמכים הרלוונטים לביצוע בקשת השירות אותו אני מבקש. כמו כן הנני מאשר לחברת "מדיקוואי" ומי מטעמיה, להזדהות בשמי ובפרטיי המלאים מול הרופא ו/או מזכירות המרפאה. ואף בעת הצורך לפתוח מייל פקטיבי להתנהלות מול הרופא ו/או מזכירות המרפאה.
12. הנני מצהיר ומאשר כי אני מקבל את הטיפול המלא בתיק הרפואי שלי, על סמך המקצועיות של חברת "מדיקוואי". הנני מקבל את כלל הדרישות המוצעות עבורי על מנת לקדם את הטיפול בשירות אותו אני מבקש, לרבות המלצות חיצוניות של רופאים אליהם אשלח לביצוע קבלת המלצות. הנני מודע לכך שבמידה ולא יאושר השירות אותו אני מבקש, לא אוכל לקבל החזרים מכל סוג כלשהו, ואין באפשרותי לבטל את התשלום בגין המלצות חיצוניות. כמו כן, לא אוכל לערער ו/או לתבוע ו/או להתלונן כלפי חברת "מדיקוואי" או כל מי מטעמיה.
13. הנני מסכים ומאפשר לקבל דיוורים ו/או התראות ו/או כל מידע שיווקי כזה או אחר, מחברת "מדיקוואי" ומכל מי שקשור אליה בין במישרין בין בעקיפין. אין באפשרותי לטעון שום טענה ו/או תביעה כלשהי בנידון. אך יש באפשרותי לבקש לאחר מכן, להסיר את המספר שלי מרשימת התפוצה של חברת "מדיקוואי" והחרות המשתפות איתה פעולה.
14. הנני מודע לכך שהרישיון שיונפק, יבוצע ע"י רופא פרטי המוסמך לכך מטעם משרד הבריאות. ואין כל אפשרות לקבל אינפורמציה מהיק"ר (יחידה לקנאביס רפואי) בגין הרישיון שיונפק.
15. הנני מודע לכך שעלי לשמור על הרישיון והמרשמים שישלחו אלי ברשת המדיה "Whatsapp" ו/או במייל. במידה ויעלם לי הרישיון ו/או המרשמים של הקנאביס, לא יהיה באפשרותי לבקש ו/או לטעון שום טענה כנגד חברת "מדיקוואי" בנושא זה וכל המשתמע בכך.
16. במידה ואושר הרישיון קנאביס ע"י הרופא המנפיק, בסעיף 9 ברישיון הקנאביס יופיע הרופא הממליץ ו/או שאינו התנגד להמשך הטיפול ו/או הגדלת המינון. כמו כן, המטופל/ת מודע ומצהיר כי מבין שהרופא שיירשם בסעיף 9 יבצע פיקוח ומעקב על המטופל, ויש ביכולתו ובסמכותו אפשרות לבטל את הרישיון מטעמיו האישיים. כמו כן, לא תהיה אפשר לחברת מדיקוואי להתערב בנושא זה, והחברה מסירה אחריות מלאה על כך.

מידע ואישור המטופל טרם הגשת הבקשה:

מידע ואישור המטופל (2)
הסכנות הפוטנציאליות משימוש בקאנביס רפואי כוללות:
1. אין מידע מספק לגבי תופעות לואי לטווח ארוך של שימוש בקנביס ועל פגיעה קוגניטיבית ופגיעה בזיכרון ובהליכי חשיבה.
2. בשימוש לטווח ארוך נמצאו חדרי מוח מורחבים ביחס לגיל דבר המעיד על אטרופיה מוחית עם פגיעה בחומר הלבן והאפור.
3. הקנביס יכול לגרום להפרעות נפשיות חמורות מסוג דיכאון עמוק התנהגות מאנית, סכיזופרניה, פסיכוזה, מחלת רדיפה, ועוד.
4. הגברת סיכון לאירועים טרומבואמבוליים ולאירועים מוחיים עם פגיעה נוירולוגית קשה עד מוות.
5. הגברת סיכון לגידולים סרטנים שונים.
6. קיימת ירידה בגובה ובמשקל בצריכה בגיל צעיר.
7. אין אישור לכך כי הקנביס הינה תרופה מקובלת. אין אנו יודעים מה משמעות השימוש לטווח ארוך.
8. הטיפול פוגע בפריון, עקב פגיעה בקליטת העובר בנשים, ופגיעה באיכות הזרע בגברים.
9. צריכה בעת הריון והנקה – קיימת ירידה בגובה ובמשקל בתינוק, וירידה בכמות החומר האפור במוח דבר העלול לגרור פיגור שכלי. לכן נשים בגיל פריון , יש להפסיק קנביס במידה ונכנסות להריון ולדווח לרופא המטפל ולגניקולוג העוקב אחר ההיריון.
10. יש סכנה להתמכרות גופנית ו/או נפשית וכי הגמילה אינה קלה בחלק מהמקרים, ומלווה בסבל גופני ונפשי.
11. הרשימה מעל היא חלקית וכי יש מידע בספרות על פגיעות נוספות גופניות נפשיות וחברתיות וכמו כן מידע חדש המתפרסם בעיתונות המקצועית.
הצהרת מטופל לגבי המידע הרפואי הרלוונטי שלו: אני מאשר כי הזדהיתי על ידי תצלום תעודת זהות שלי, שיתועדו במערכת המרכז הארצי לרפואת כאב.
12. אני מאשר כי העברתי את כל המידע הרלוונטי למערכת המרכז הארצי לרפואת כאב ושם תועדה במערכת הממוחשבת.
13. אני יודע כי ההמלצה לטיפול בקנאביס רפואי תינתן בהתאם לנוהל 106 של משרד הבריאות, בהתאם למצבי ולהיסטוריה רפואית שלי בהתאם לטיפולים שאקבל ובהתייחסות לתופעות הלוואי האפשריות ולהתוויות הנגד ,ולהשפעות גומלין בין התרופות שאני נוטל/ת ובין הטיפול בקנביס, זאת לאחר שהתייעצתי וקיבלתי אישור מהרופא המטפל הממליץ על השימוש בקנביס.
14. אני מתחייב להמשיך במעקב רפואי מסודר על ידי הרופא המטפל שלי ולעדכן את צוות המרכז הארצי לרפואת כאב על ידי מכתב מרופא זה בכל חידוש רישיון.
15. אני מתחייב להודיע להמרכז הארצי לרפואת כאב במידה ואני מחזיק (או אחזיק בעתיד), רישיון נהיגה מקצועי (נהג הסעות, מוניות, אוטובוסים, משאיות, רישיון טיס, נהג קטר ועוד)
16. אני מתחייב להודיע במידה ויש לי (או אקבל בעתיד) רישיון לנשיאת נשק.
17. אני נותן את הסכמתי לכך כי המרכז הארצי לרפואת כאב יכולה לדווח למרב"ד ולמשרד הפנים על השימוש בקנביס לבעלי רישיונות נהיגה, החזקת נשק או הפעלה של כלים כבדים.
18. אני נותן את הסכמתי שכל גורם רפואי שיידרש על ידי משרד הבריאות, יעביר למנהל לפי פקודת הסמים המסוכנים ולפועלים מטעמו ובכלל זה צוות היחידה לקנביס רפואי במשרד הבריאות (היק"ר) כל מידע רלוונטי לבקשה אודותי המצוי ברשותם.
19. אני נותן את הסכמתי למחלקה למידע והערכה במשרד הבריאות למסור כאמור מידע על אשפוזים פסיכיאטרים שעברתי ככל שהיו.
20. אני מבין כי המרכז הארצי לרפואת כאב אינה אחראית על טיב ואספקת הקנביס אלא משרד הבריאות.
21. אני מבין כי הרופא המטפל יכול בכל שלב להפסיק את הרישיון על פי שיקול דעתו בלבד.
22. אני מבין ומסכים כי המרכז הארצי לרפואת כאב לא יחדשו רישיון במידה והרופא המטפל לא ימליץ על המשך הטיפול. במקרה כזה יהיה באחריות החולה למצוא רופא שיחדש את רישיונו.
23. אני מבין כי כל הפרה של תנאי הרישיון כמו חוסר עמידה במעקבים ובהבאת האישורים הרלוונטיים ועוד, הם סיבה להפסקת חידושי הרישיונות.
24. החולה/משפחתו/האפוטרופוס החוקי מבין כי המידע בספרות המקצועית לעניין הטיפול בקנביס הינו מוגבל וקיים מחסור בידע מדעי מבוסס ראיות, וכן הוסברו האפקט הצפוי וסיכוני הטיפול ובכלל זה הסיכון להחרפת המצב הקיים
הנחיות נוספות:
25. מומלץ לבחור בצורת צריכה שאינה עישון (אידוי, שמן וכו'), עקב סכנה לנזקים ריאתיים משמעותיים מהעישון והחשיפה לחומרים בקנביס. הסיכון עולה לדלקות גרון, דלקות סמפונות, דלקות וזיהומי מערכת הנשימה העליונה, התפתחות כרונית של אסטמה ואמפיזמה (גנחת ונפחת) וסרטן ריאות.
26. במידה ויש תופעות לוואי קלות, ניתן לרדת במינון ולהמשיך במינון נמוך יותר.
27. במידה ותופעות לוואי חזקות יותר להפסיק נטילה ולפנות לרופא משפחה או מיון .
28. ניתן לפנות אל המרכז הארצי לרפואת כאב כדי לדווח ולשנות טיפול או מינון בהתאם בהמלצת רופא מטפל.
29. במידה והנך מרגיש כי יש לך בעיה של התמכרות לקנביס עלייך לדווח מיידית לרופא המטפל שלך ולעדכן את המרכז הארצי לרפואת כאב.
30. כל הכתוב מעל נכתב בשפת זכר לצורך נוחות אך מתייחס לשני המינים.
* אני מאשר/ת כי קראתי את הנאמר מעל . הבנתי ואציית לכל פרטיו.
* אני מאשר/ת ליצור קשר לפני מועד חידוש הרישיון הבא
* אני מאשר/ת להגיש את הבקשה לרופא

התחייבות המטופל ו/או מבקש השירות (1): *

מידע ואישור המטופל טרם הגשת הבקשה (2): *

חתימה